致1死5傷，直接經(jīng)濟損失553.98萬元！準格爾旗通報一起閃爆事故調(diào)查報告
時間：2026-04-27 15:46
來源：準格爾旗應(yīng)急管理局© 原創(chuàng)
準格爾旗人民政府網(wǎng)站23日發(fā)布《準格爾旗久泰能源(準格爾)有限公司 “6·8”一般其他爆炸事故調(diào)查報告》，對發(fā)生于2024年6月8日久泰能源(準格爾)有限公司MTO裝置開工加熱爐的閃爆事故調(diào)查報告進行通報。全文如下：
2024年6月8日19時19分，久泰能源(準格爾)有限公司MTO裝置開工加熱爐發(fā)生一起閃爆事故，造成1人死亡，5人受傷，直接經(jīng)濟損失553.98萬元。
事故發(fā)生后，準格爾經(jīng)濟開發(fā)區(qū)黨工委副書記、管委會主任喬某某，旗委常委、政府副旗長杜某某、旗應(yīng)急管理局以及有關(guān)單位負責同志第一時間趕赴事故現(xiàn)場指導救援工作。依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等國家有關(guān)法律法規(guī)，6月9日經(jīng)準格爾旗人民政府批準成立了由旗應(yīng)急管理局局長劉某任組長，旗應(yīng)急管理局、旗公安局、旗總工會、旗人力資源和社會保障綜合執(zhí)法大隊、旗人民政府政策法規(guī)室，準格爾經(jīng)濟開發(fā)區(qū)應(yīng)急管理辦公室有關(guān)負責同志等參加的久泰能源(準格爾)有限公司“6·8” 事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組邀請旗紀委監(jiān)委派員參加，聘請專家參與。6月14日，鄂爾多斯市安全生產(chǎn)委員會對本起事故進行掛牌督辦。
事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、檢測鑒定、專家論證等，查明了事故發(fā)生經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位、責任人員處理和事故防范措施建議。
經(jīng)調(diào)查認定，準格爾旗久泰能源(準格爾)有限公司“6·8”一般其他爆炸事故是一起因違反操作規(guī)程作業(yè)導致的一般生產(chǎn)安全責任事故。
一、事故基本情況
(一)事故發(fā)生單位概況
久泰能源(準格爾)有限公司(以下簡稱：久泰公司)，是以甲醇為原料生產(chǎn)烯烴的生產(chǎn)企業(yè)，位于內(nèi)蒙古自治區(qū)鄂爾多斯市準格爾旗大路新區(qū)。在役生產(chǎn)裝置為一套甲醇深加工項目(60萬噸/年甲醇制烯烴生產(chǎn)裝置)與其配套的公用工程及輔助生產(chǎn)設(shè)施。
《營業(yè)執(zhí)照》統(tǒng)一社會信用代碼：9115062266096637XD，法定代表人：崔某某，注冊資本:叁拾柒億陸仟萬(人民幣元)，類型：其他有限責任公司，成立日期：2007年4月25日，營業(yè)期限：自2007年4月25日至2027年4月24日，住所：內(nèi)蒙古自治區(qū)鄂爾多斯市準格爾旗大路新區(qū)，經(jīng)營范圍：化工產(chǎn)品(不含危險品)生產(chǎn)、銷售(僅供辦理審批許可，未經(jīng)許可不得生產(chǎn)經(jīng)營);出口經(jīng)營本企業(yè)自產(chǎn)產(chǎn)品的出口業(yè)務(wù);經(jīng)營本企業(yè)生產(chǎn)、科研所需的原輔材、機械設(shè)備、儀器儀表及相關(guān)技術(shù)的進口業(yè)務(wù)。
2019年9月16日，久泰公司首次取得《安全生產(chǎn)許可證》，編號:(蒙)WH安許證字〔2019〕001110號。2022年辦理延期換證，有效期：2022年9月16日至2025年9月15日，證書許可范圍：丙烯、甲基叔丁基醚(MTBE)、丙烷、1,3丁二烯、1-丁烯、正丁烷、混合碳四、混合碳五、液化石油氣、氧(液化的)、氮(液化的)。
公司設(shè)置13個職能部門，分別是應(yīng)急管理部、安全管理部、環(huán)境保護部、綜合管理部、生產(chǎn)管理部、人力資源部、質(zhì)檢部、設(shè)備部、儀控部、電氣部、財務(wù)部、工程部、研發(fā)部。設(shè)置7個生產(chǎn)部室，分別是聚合部、MTO部、丁二烯部、動力部、保運部、公用工程部、倉儲部，共有職工792人。
(二)事故發(fā)生單位安全管理情況
1.開工加熱爐生產(chǎn)工藝
開工加熱爐的作用：開工時通過開工加熱爐加熱盤管內(nèi)的氮氣/蒸汽，送至MTO反應(yīng)器進行反應(yīng)器升溫，其工藝流程如圖1、圖2所示。
圖1：開工加熱爐管道及儀表流程圖
圖2：開工加熱爐燃料氣系統(tǒng)管道及儀表流程圖
2.工藝流程說明
從管網(wǎng)來的低壓蒸汽/氮氣，進入開工加熱爐的盤管，經(jīng)過加熱爐的對流段、輻射段進行加熱后送至MTO反應(yīng)器進行反應(yīng)器升溫。
開工加熱爐共有12個燃燒器(燃燒器的燃料為丙烷氣體，由內(nèi)蒙古久泰新材料科技股份有限公司通過管道供應(yīng))，每個燃燒器對應(yīng)安裝有長明燈和主燒嘴，先將長明燈點燃，再由長明燈點燃主燒嘴加熱盤管中的低壓蒸汽/氮氣。燃燒煙氣經(jīng)煙囪排向大氣。
3.安全管理情況
(1)久泰公司安全管理情況
久泰公司設(shè)置有安全生產(chǎn)委員會(安委會)。設(shè)置安全管理部，負責日常安全綜合管理工作，配備17名專職安全管理人員，占從業(yè)人員的2.15%，聘任了4名注冊安全工程師，占專職安全管理人員的23.5%。設(shè)置生產(chǎn)管理部，負責公司工藝的安全管理，設(shè)置部長1名，副部長2名，助理工程師2名，技術(shù)員2名，生產(chǎn)調(diào)度系統(tǒng)運行班組，共8名調(diào)度(主調(diào)度4名、副調(diào)度4名)。公司提供了《全員安全生產(chǎn)責任制》《安全生產(chǎn)管理制度》《安全生產(chǎn)操作規(guī)程》等相關(guān)制度。
(2)甲醇制烯烴部(MTO部)安全管理情況
MTO部設(shè)置部長1名、工藝副部長2名、工藝助理工程師2名、設(shè)備助理工程師2名、工藝技術(shù)員5名、設(shè)備技術(shù)員2名、專職安全管理人員2名、設(shè)備管理員1名，設(shè)置4個生產(chǎn)運行班組，部門共計113人。本次開車前，未組織MTO部人員對《MTO部2024年短停檢維修方案》進行培訓。
(三)負有安全監(jiān)管職責的部門及履職情況
1.準格爾經(jīng)濟開發(fā)區(qū)應(yīng)急管理辦公室，按權(quán)限負責開發(fā)區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作，依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責。負責權(quán)限范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理工作。
2024年1月-6月7日，準格爾經(jīng)濟開發(fā)區(qū)應(yīng)急管理辦公室組織專家對久泰公司共檢查26次，發(fā)現(xiàn)一般隱患143項，已全部完成整改。
2.準格爾旗應(yīng)急管理局，按照分級、屬地原則，依法監(jiān)督檢查危險化學品、非煤礦山、冶金、有色、建材、機械、輕工、紡織、煙草等生產(chǎn)經(jīng)營單位貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)情況及其安全生產(chǎn)條件和有關(guān)設(shè)備(特種設(shè)備除外)、材料、勞動防護用品的安全生產(chǎn)管理工作。依法組織并指導監(jiān)督實施安全生產(chǎn)準入制度。負責危險化學品安全監(jiān)督管理綜合工作。
2024年1月-6月7日，準格爾旗應(yīng)急管理局對久泰公司共檢查4次，發(fā)現(xiàn)一般隱患88項，目前已完成整改84項，剩余4項已申請延期，目前正在整改中。6月8日，準格爾旗應(yīng)急管理局對久泰公司開展檢維修安全檢查，發(fā)現(xiàn)一般隱患3項，督促當場完成整改。
3.準格爾旗應(yīng)急管理綜合行政執(zhí)法大隊，負責對直接監(jiān)管行業(yè)取得國家、自治區(qū)、市和旗安全生產(chǎn)行政許可的生產(chǎn)經(jīng)營單位進行執(zhí)法檢查工作。
2024年1月-6月7日，準格爾旗應(yīng)急管理執(zhí)法大隊對久泰公司檢查1次，發(fā)現(xiàn)一般隱患2項，已全部完成整改。
(四)事故發(fā)生經(jīng)過
2024年6月8日10時，久泰公司組織召開協(xié)調(diào)會，會議主要協(xié)調(diào)開車相關(guān)事項，確定6月8日甲醇制烯烴裝置開車，計劃19時進行開工加熱爐點火作業(yè)。
11時20分，總經(jīng)理助理耿某某(分管MTO部)組織召開MTO部部門臨時會議，會議確定本次開工加熱爐點火作業(yè)現(xiàn)場負責人為工藝技術(shù)員宿某某，中控室負責人為助理工程師史某某。
18時，主操朱某某在中控室用對講機通知主操王某某進行本次開工加熱爐點火操作。
18時26分-18時54分，副操劉某某、主操王某某、主操菅某某、工藝技術(shù)員宿某某、班長曹某某等人先后進入開工加熱爐區(qū)域。
18時56分，內(nèi)蒙古久泰新材料科技股份有限公司打開PV201副線閥向久泰公司供燃料氣(丙烷氣體)。
19時，史某某安排主操池某某打開XV1934A/B、XV1935A/B;池某某通知現(xiàn)場人員將除燃燒器A/B外其他燃燒器主燒嘴和長明燈前手閥都關(guān)閉。(備注：此時燃燒器主燒嘴進料閥PV1948全開、聯(lián)鎖切斷閥XV1931A/B開啟、溫度調(diào)節(jié)閥TV1182開度32%、燃燒器長明燈聯(lián)鎖切斷閥XV1932A/B開啟、壓力調(diào)節(jié)閥PV1949開度25%，丙烷置換燃料氣管線時將丙烷排放至爐膛)
19時04分，副操高某某進入開工加熱爐區(qū)域。
19時14分，耿某某向中控室打電話詢問為什么還不進行開工加熱爐點火，隨即中控室朱某某通過對講機向現(xiàn)場下達試點火指令。
19時16分，菅某某將長明燈從爐體拔出，王某某拿電打火槍，在開工加熱爐燃燒器A下部進行試點長明燈，試點火兩次后將長明燈可以點燃的情況向中控室反饋。
19時18分，中控室朱某某通過對講機向現(xiàn)場下達點火指令，菅某某將燃燒器A長明燈前手閥微開，其他幾人將燃燒器A/B主燒嘴前手閥、燃燒器B長明燈前手閥關(guān)閉。
19時19分，菅某某手持燃燒器A的長明燈，王某某拿電打火槍點燃長明燈，菅某某將點燃的長明燈送入爐膛，爐膛內(nèi)丙烷氣體遇明火發(fā)生閃爆，導致事故發(fā)生。
19時21分，內(nèi)蒙古久泰新材料科技股份有限公司甲醇部氣化撬泄壓，關(guān)閉PV201副線閥。
19時23分，池某某關(guān)閉XV1934A/B、XV1935A/B;關(guān)閉燃料氣管線所有調(diào)節(jié)閥。
(五)事故現(xiàn)場情況
1.事故現(xiàn)場情況
開工加熱爐(800-F-102)設(shè)備底板從中間支撐柱脫離塌落至與筒體連接處;底板與筒體連接南、北方向全部撕裂，東、西方向少部分連接;底板中心支撐變形并傾斜;燃燒器變形，與燃燒器連接燃料氣管線變形，燃燒器至火炬管線連接處變形，燃燒器吹掃蒸汽管線部分變形;控制閥線路部分損壞;儀表風管線部分變形;爐底澆注料及耐火磚脫落，筒體內(nèi)襯下部陶瓷纖維散落，在外圍發(fā)現(xiàn)有多個脫落陶瓷纖維鉚釘;泄壓門共8個，吹落1個，其余7個泄壓門正常;下筒體與底板連接處變形，管束未見明顯變形情況。
開工加熱爐(800-F-102)北側(cè)裝置區(qū)護欄有2m被沖擊變形損壞，40米范圍內(nèi)有散落的澆注料、耐火磚、陶瓷纖維碎塊和陶瓷纖維模塊固定鉚釘;南側(cè)主蒸汽手動閥門操作平臺翻倒。(見圖3、圖4)
圖3：開工加熱爐底部破壞情況
圖4：加熱爐閃爆事故現(xiàn)場
2.傷亡人員的位置
通過詢問相關(guān)人員，事故發(fā)生時，死者宿某某位于加熱爐爐底中心支柱下，菅某某、王某某、劉某某、高某某位于加熱爐北側(cè)XV1934A/B長明燈下方，曹某某位于加熱爐外西北側(cè)(見圖5)。
圖5：傷亡人員位置圖
(六)人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
事故造成1人死亡，5人受傷，直接經(jīng)濟損失553.98萬元。
1.死者宿某某，男，身份證號：150124************5218，內(nèi)蒙古清水河縣韭菜莊鄉(xiāng)窯子上村人，甲醇制烯烴(MTO)部工藝技術(shù)員，已進行三級安全教育培訓。
2.傷者高×，男，身份證號：612701************0638，陜西省榆林市榆陽區(qū)人，甲醇制烯烴(MTO)部反應(yīng)-再生裝置副操，已進行三級安全教育培訓。
3.傷者菅某某，男，身份證號：150621************1817，內(nèi)蒙古鄂爾多斯市達拉特旗王愛召鎮(zhèn)三份子村人，甲醇制烯烴(MTO)部反應(yīng)-再生裝置主操，已進行三級安全教育培訓。
4.傷者曹某某，男，身份證號：150123************0630，內(nèi)蒙古呼和浩特市和林格爾縣公喇嘛灣鄉(xiāng)古力半村人，甲醇制烯烴(MTO)部反應(yīng)-再生裝置班長，已進行三級安全教育培訓。
5.傷者劉某某，男，身份證號：150426*************2672，內(nèi)蒙古赤峰市翁牛特旗五分地鎮(zhèn)四分地村人，甲醇制烯烴(MTO)部反應(yīng)-再生裝置副操，已進行三級安全教育培訓。
6.傷者王某，男，身份證號：152723*************1213，內(nèi)蒙古鄂爾多斯市準格爾旗薛家灣鎮(zhèn)良安窯村人，甲醇制烯烴(MTO)部反應(yīng)-再生裝置主操，已進行三級安全教育培訓。
(七)其他情況
據(jù)準格爾旗氣象部門數(shù)據(jù)，2024年6月8日大路新區(qū)天氣晴，東北風3-4級，最高氣溫29℃，最低氣溫15℃。相對濕度34%，空氣質(zhì)量優(yōu)，當天未發(fā)生地震。
二、事故應(yīng)急處置及評估情況
(一)事故信息接報及響應(yīng)情況
2024年6月8日19時19分，久泰公司MTO裝置開工加熱爐點火過程中發(fā)生閃爆。事故發(fā)生后，19時20分，MTO部部長溫某某通過電話向總經(jīng)理助理耿某某(分管MTO部)報告事故情況。19時22分，耿立生向分管安全副總經(jīng)理盧某某報告事故情況。19時25分，安全管理部副部長路某某打電話通知應(yīng)急管理部部長張某某組織公司消防隊開展救援。19時28分，盧某某前往事故現(xiàn)場核實情況后，向總經(jīng)理張某某報告事故情況。19時47分，張某某向準格爾旗應(yīng)急管理局報告事故情況。準格爾旗應(yīng)急管理局接到事故報告后，第一時間向準格爾旗人民政府報告事故情況。21時32分，準格爾旗應(yīng)急管理局向鄂爾多斯市應(yīng)急管理局報告事故情況。
(二)事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況
1.久泰公司處置情況
事故發(fā)生后，久泰公司立即啟動應(yīng)急預(yù)案，盧某某指派人員將現(xiàn)場無關(guān)人員疏散至安全區(qū)域，并對現(xiàn)場人員進行清點，但未找到宿某某的蹤跡。在對開工加熱爐底部進行查看時，發(fā)現(xiàn)有1名人員被壓，耿某某安排胡某某和史某某關(guān)閉燃料氣界區(qū)閥。路某某安排彭某某使用五合一氣體檢測儀對開工加熱爐周邊氣體進行檢測，經(jīng)檢測確認，現(xiàn)場可燃氣體和惰性氣體均未超標，隨即安排人員進入爐底清理被壓人員身邊碎石。19時28分，久泰公司消防隊1輛泡沫水罐車和8名救援人員趕到現(xiàn)場開展救援工作。
2.政府處置情況
準格爾旗消防救援大隊二中隊接警后，調(diào)配4輛泡沫水罐車、2輛舉高噴射車、1輛搶險救援車和24名消防救援人員前往久泰公司，19時35分到達事故現(xiàn)場，消防救援人員確認現(xiàn)場無其他風險后，劃定警戒范圍，開始對爐底被壓人員進行施救。政府部門接到事故報告后，準格爾經(jīng)濟開發(fā)區(qū)黨工委副書記、管委會主任喬某某，旗委常委、政府副旗長杜某某、旗應(yīng)急管理局以及有關(guān)單位負責同志第一時間趕赴事故現(xiàn)場開展應(yīng)急救援處置工作。20時43分，消防救援人員將被壓人員宿某某救出，救援工作結(jié)束。
(三)醫(yī)療救治和善后情況
1.醫(yī)療救治情況
事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員用對講機通知中控室撥打120急救電話，中控室副操王某某接到通知后，19時21分撥打120急救電話。19時26分，MTO部安排賀某某將受傷人員菅某某、王某某、曹某某、劉某某送往準格爾旗大路醫(yī)院。19時35分，救護車到達事故現(xiàn)場后將受傷人員高某某送往準格爾旗大路醫(yī)院。20時43分，消防救援人員將被壓人員宿某某救出，醫(yī)護人員對宿某某進行現(xiàn)場施救。21時08分，救護車將受傷人員宿某某送往準格爾旗大路醫(yī)院進行搶救，經(jīng)搶救無效死亡(死亡原因為“特重型顱腦損傷”)。6月8日晚，5名受傷人員陸續(xù)轉(zhuǎn)院至準格爾旗中心醫(yī)院。6月9日上午，受傷人員菅某某、王某某、曹某某、劉某某轉(zhuǎn)院至包頭市包鋼醫(yī)院做進一步治療，受傷人員高某某轉(zhuǎn)院至內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院做進一步治療。
2.事故善后情況
事故發(fā)生后，久泰公司工作人員第一時間與死者家屬就喪葬費、撫恤金、補助及救濟費用等法律規(guī)定范圍內(nèi)全部費用進行了協(xié)商，雙方最終達成一致意見，于2024年6月10日簽訂《賠償協(xié)議書》。久泰公司將5名傷者及時送往醫(yī)院進行治療，同時向準格爾旗人力資源和社會保障局提出工傷認定申請，現(xiàn)正按照流程進行工傷認定，未引發(fā)社會不穩(wěn)定的情況和事件。
(四)事故應(yīng)急處置評估
從事故應(yīng)急處置總體情況看，久泰公司應(yīng)急預(yù)案啟動迅速、先期處置及時、現(xiàn)場管控有序、信息報送及時。政府部門響應(yīng)迅速、應(yīng)急救援處置得當，未引發(fā)二次事故。
三、事故原因分析
事故直接原因是：加熱爐燃料氣管線接氣后，用丙烷置換氮氣時直接將丙烷氣體排入加熱爐爐膛，操作人員在開工加熱爐點火作業(yè)前，未按照操作規(guī)程對爐膛進行蒸汽吹掃和可燃氣體濃度分析，操作人員點燃長明燈送入爐膛瞬間，爐膛內(nèi)丙烷氣體遇明火發(fā)生閃爆，閃爆導致開工加熱爐底板撕裂坍塌。
(一)直接原因分析
1.確定丙烷氣體進入爐膛的途徑分析：丙烷氣體可通過路徑一、路徑二兩條路徑進入開工加熱爐爐膛(見圖6)。
圖6：丙烷氣體進入開工加熱爐爐膛路徑
經(jīng)調(diào)取DCS記錄、詢問相關(guān)人員證實：丙烷氣體從燃燒器A/B主燒嘴和長明燈管線進入爐膛，在加熱爐爐膛內(nèi)形成了爆炸性混合氣體。
2.操作人員違規(guī)操作分析。經(jīng)調(diào)取2024年6月8日DCS記錄(見圖7)、可燃氣體分析單和詢問有關(guān)人員證實：
(1)點火前未使用蒸汽對爐膛進行吹掃;
(2)點火前未對爐膛內(nèi)氣體進行分析。
圖7：加熱爐爐膛TI1195等5個溫度監(jiān)測趨勢
(二)事故相關(guān)檢測檢驗和鑒定情況
事故調(diào)查期間，聘請第三方技術(shù)服務(wù)機構(gòu)對開工加熱爐(800-F-102)設(shè)計文件進行分析，加熱爐爐底鋼結(jié)構(gòu)、防爆門、火焰監(jiān)測和熄火保護系統(tǒng)均符合規(guī)范要求。通過對開工加熱爐(800-F-102)底部受損最嚴重的撕裂位置進行取樣，對取樣材料進行了力學性能、化學分析、厚度測定和焊縫外觀尺寸的檢測檢驗，其檢測檢驗結(jié)論全部為符合相關(guān)標準。
(三)其他可能因素排除
通過調(diào)取加熱爐底部可燃氣體檢測數(shù)據(jù)、視頻監(jiān)控資料以及詢問筆錄和檢測檢驗報告，排除了因設(shè)備坍塌造成可燃氣體泄漏，遇明火發(fā)生爆炸的因素。
(四)間接原因分析
1.開工加熱爐點火操作規(guī)程不完善、風險辨識不全面。公司制定的操作規(guī)程中未對爐膛可燃氣體的取樣點進行明確規(guī)定;未制定爐膛可燃氣體取樣分析合格標準;未對“開工加熱爐(800-F-102)點火作業(yè)”進行風險辨識，未制定相應(yīng)的管控措施;未制定開工加熱爐點火安全條件確認單，也未對各環(huán)節(jié)進行確認。
2.未按規(guī)定開展安全教育培訓。本次開停車、檢維修過程中，MTO部未組織人員對《MTO部2024年短停檢維修方案》進行培訓，培訓負責人只是將培訓簽到表下發(fā)到各班組，安全教育培訓工作流于形式、弄虛作假。生產(chǎn)管理部未對《MTO部2024年短停檢維修方案》教育培訓情況進行監(jiān)督檢查。
3.日常安全管理混亂。全員安全生產(chǎn)責任制中分管MTO部總經(jīng)理助理與MTO部部長責任制部分職責相同，在生產(chǎn)和開停車過程中分工不明確;開車方案中對指揮人員、技術(shù)人員的工作職責不明確;未按照交接班管理制度詳細記錄當班內(nèi)容;事故當天，MTO部專職安全員、生產(chǎn)管理部分管MTO裝置助理工程師、安全管理部分管MTO裝置安全員均未對開工加熱爐現(xiàn)場進行安全檢查。
4.員工安全意識淡薄，習慣性違章作業(yè)。久泰公司部分員工安全意識淡薄，日常作業(yè)過程中存在違章作業(yè)的行為。在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)，2024年4月6日和6月8日開工加熱爐點火作業(yè)前，均未進行安全條件確認和爐膛可燃氣體分析。
四、有關(guān)責任單位存在的主要問題
(一)事故單位
久泰公司安全主體責任落實不到位，部分崗位安全職責不清;《MTO部反應(yīng)再生崗位操作規(guī)程》中未對爐膛可燃氣體的取樣點進行明確規(guī)定，未制定爐膛可燃氣體取樣分析合格標準;變更開工加熱爐點火操作程序未進行風險分析，未按照《變更管理制度》實施操作程序的變更;未督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;MTO裝置開車前未實際開展培訓，只組織人員進行簽到，教育培訓檔案弄虛作假;未制定開工加熱爐(800-F-102)開工條件確認單，未組織開車前安全條件確認;企業(yè)未將爐外點長明燈作業(yè)納入動火作業(yè)管理;企業(yè)調(diào)整開車時間，未按照《生產(chǎn)管理規(guī)定》對《久泰能源(準格爾)有限公司六月份生產(chǎn)系統(tǒng)緊急停車檢修開停車方案》進行變更;開停車過程中沒有嚴格控制現(xiàn)場人員數(shù)量，沒有將無關(guān)人員及時清退出場。
(二)有關(guān)監(jiān)管部門
準格爾經(jīng)濟開發(fā)區(qū)應(yīng)急管理辦公室貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級黨委、政府關(guān)于安全生產(chǎn)工作的決策部署不力，對管理區(qū)域內(nèi)企業(yè)監(jiān)管職責落實不到位，監(jiān)管人員業(yè)務(wù)能力不高、監(jiān)管水平不足，未建立第三方安全技術(shù)服務(wù)機構(gòu)派駐專家考核辦法。
準格爾旗應(yīng)急管理局未有效督促企業(yè)落實主體責任，組織開展危險化學品企業(yè)開停車過程監(jiān)督、指導不深入、不細致;未建立第三方安全技術(shù)服務(wù)機構(gòu)派駐專家考核辦法，專家專業(yè)技術(shù)水平不足，檢查不夠認真;駐企監(jiān)管人員未對開車全過程進行監(jiān)督檢查。
準格爾旗應(yīng)急管理綜合行政執(zhí)法大隊未能有效發(fā)揮安全執(zhí)法監(jiān)察職能，組織開展安全執(zhí)法監(jiān)察工作不深入、不細致，未有效倒逼企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任。
五、對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議
(一)因在事故中死亡免予追究責任人員(1人)
宿某某，男，群眾，久泰公司MTO部工藝技術(shù)員，事故當天是開工加熱爐點火作業(yè)現(xiàn)場負責人，負責開工加熱爐點火作業(yè)現(xiàn)場全面工作，違反《MTO裝置反應(yīng)再生崗位操作規(guī)程》，在點火前未安排人員打開蒸汽向爐膛吹掃;未通知化驗室對爐膛進行可燃氣體分析，導致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，免予追究責任。
(二)建議移送司法機關(guān)處理的人員(2人)
史某某，男，群眾，現(xiàn)任久泰公司MTO部助理工程師，負責MTO部設(shè)備安全技術(shù)工作、《MTO部2024年短停檢維修方案》教育培訓負責人。事故當天負責中控室全面工作。未組織人員對《MTO部2024年短停檢維修方案》進行培訓;
在燃料氣置換氮氣管線時，違反《MTO裝置反應(yīng)再生崗位操作規(guī)程》，安排中控人員通知現(xiàn)場操作人員將開工加熱爐XV1934A/B、XV1935A/B手閥打開，將燃料氣(丙烷)排入爐膛，在點火前未通知化驗室對爐膛進行可燃氣體分析，點火時，爐膛內(nèi)可燃氣體含量達到爆炸范圍，導致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負有直接責任，涉嫌重大責任事故，建議移送公安部門立案偵查。
耿某某，男，中國共產(chǎn)黨黨員，現(xiàn)任久泰公司總經(jīng)理助理(分管MTO部)，MTO裝置安全管理工作主要負責人，未明確開停車方案項目負責人、安全負責人;未對協(xié)調(diào)會議中強調(diào)的開工加熱爐燃料氣置換要高空排放進行督促、落實;對MTO部安全工作督促、檢查、管理不到位。在開工加熱爐點火前，未與中控室負責人史某某溝通，直接在中控室對中控人員下達點火作業(yè)指令，導致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，涉嫌重大責任事故罪，建議移送公安部門立案偵查。
(三)對有關(guān)公職人員的處理建議(5人)
1.2名駐企監(jiān)管人員，建議由準格爾旗應(yīng)急管理局對其予以辭退。
2.調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的有關(guān)公職人員的問題線索，建議由紀檢監(jiān)察機關(guān)進行調(diào)查處理。
(四)對事故有關(guān)責任人員和責任單位的行政處罰建議
1.對事故有關(guān)責任人員的行政處罰建議(17人)
菅某某，男，群眾，MTO部反再裝置主操，事故發(fā)生當天負責開工加熱爐點火操作，未嚴格執(zhí)行生產(chǎn)管理規(guī)定及《MTO裝置反應(yīng)再生崗位操作規(guī)程》，對事故發(fā)生負有責任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第(一)項的規(guī)定，建議給予警告，并處罰款人民幣伍仟元(￥5000)的行政處罰。
王某某，男，群眾，MTO部反再裝置主操，事故發(fā)生當天負責開工加熱爐點火操作，未嚴格執(zhí)行生產(chǎn)管理規(guī)定及《MTO裝置反應(yīng)再生崗位操作規(guī)程》，對事故發(fā)生負有責任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第(一)項的規(guī)定，建議給予警告，并處罰款人民幣伍仟元(￥5000)的行政處罰。
池某某，男，群眾，MTO部反再裝置主操。負責中控監(jiān)盤及工藝調(diào)整，未對助理工程師下達打開開工加熱爐XV1934A/B、XV1935A/B手閥的指令進行拒絕，仍通知現(xiàn)場人員打開手閥，導致燃料氣(丙烷)進入爐膛，對事故發(fā)生負有責任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第(一)項的規(guī)定，建議給予警告，并處罰款人民幣陸仟元(￥6000)的行政處罰。
朱某某，男，群眾，現(xiàn)任久泰公司MTO部主操，負責中控監(jiān)盤及工藝調(diào)整，在下達點火指令前，未與現(xiàn)場操作人員確認爐膛蒸汽吹掃和可燃氣體分析情況，對事故發(fā)生負有責任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第(一)項的規(guī)定，建議給予警告，并處罰款人民幣捌仟元(￥8000)的行政處罰。
王某某，男，群眾，現(xiàn)任生產(chǎn)管理部分管MTO部助理工程師，負責監(jiān)督MTO部生產(chǎn)管理工作落實情況，未督促檢查《MTO部2024年短停檢維修方案》教育培訓情況;對開工加熱爐現(xiàn)場監(jiān)督管理不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止違章作業(yè)的行為，對事故發(fā)生負有責任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第(一)項的規(guī)定，建議給予警告，并處罰款人民幣玖仟元(￥9000)的行政處罰。
張某某，男，群眾，現(xiàn)任久泰公司MTO部反再裝置專職安全員，負責反再裝置日常安全管理工作。未對開工加熱爐作業(yè)現(xiàn)場進行檢查，未及時發(fā)現(xiàn)并制止操作人員違反操作規(guī)程的行為，對事故發(fā)生負有管理責任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(五)項、第(六)項的規(guī)定，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第二十條第(一)項的規(guī)定，建議處上一年(2023年)年收入百分之二十的罰款。
胡某某，男，群眾，現(xiàn)任久泰公司MTO部反再裝置副部長，負責部門工藝安全管理工作，對相關(guān)人員執(zhí)行《MTO部2024年短停檢維修方案》情況監(jiān)督檢查不到位，未發(fā)現(xiàn)并制止相關(guān)人員違反操作規(guī)程的行為，未按照開停車方案中開車確認表對完成項目進行開車前逐項檢查確認，對事故發(fā)生負有管理責任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(五)項、第(六)項的規(guī)定，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第二十條第(一)項的規(guī)定，建議處上一年(2023年)年收入百分之三十的罰款。
溫某某，男，群眾，現(xiàn)任久泰公司MTO部部長，是MTO部安全第一責任人，負責MTO部安全生產(chǎn)全面工作。未認真組織部門人員開展《MTO部2024年短停檢維修方案》教育培訓，未督促落實相關(guān)人員對爐膛進行蒸汽吹掃及可燃氣體分析，對開工加熱爐現(xiàn)場監(jiān)督管理不到位，對《開車前安全條件檢查確認表》完成情況監(jiān)督、檢查不到位，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(二)項、第(五)項的規(guī)定，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第二十條第(一)項的規(guī)定，建議處上一年(2023年)年收入百分之三十的罰款。
楊某某，男，群眾，現(xiàn)任久泰公司安全管理部助理工程師。負責監(jiān)督檢查MTO部日常安全管理工作，事故發(fā)生當天，對MTO部的安全生產(chǎn)狀況監(jiān)督檢查不到位，未及時排查生產(chǎn)安全事故隱患。對事故發(fā)生負有責任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(五)項的規(guī)定，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第二十條第(一)項的規(guī)定，建議處上一年(2023年)年收入百分之二十的罰款。
路某某，男，中共預(yù)備黨員，現(xiàn)任久泰公司安全管理部副部長，事故當天負責跟蹤開工加熱爐點火作業(yè)。未對開工加熱爐現(xiàn)場進行檢查，未及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有管理責任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(五)項的規(guī)定，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第二十條第(一)項的規(guī)定，建議處上一年(2023年)年收入百分之二十的罰款。
莊某某，男，中國共產(chǎn)黨黨員，現(xiàn)任久泰公司總經(jīng)理助理兼安全管理部部長，負責安全生產(chǎn)綜合管理工作，對《MTO部2024年短停檢維修方案》不嚴，對分管的工作督促、檢查、管理不到位，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(五)項的規(guī)定，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第二十條第(一)項的規(guī)定，建議處上一年(2023年)年收入百分之二十的罰款。
盧某某，男，中國共產(chǎn)黨黨員，現(xiàn)任久泰公司分管安全副總經(jīng)理，負責安全、環(huán)保、職業(yè)健康、消防等工作。對安全管理部門工作督促、檢查、管理不到位，未及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(五)項的規(guī)定，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第二十條第(一)項的規(guī)定，建議處上一年(2023年)年收入百分之二十的罰款。
李某某，男，中國共產(chǎn)黨黨員，現(xiàn)任生產(chǎn)管理部部長，負責公司生產(chǎn)工藝的安全管理。未督促MTO部落實開車前的安全檢查，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止違章作業(yè)的行為，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(六)項的規(guī)定，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第二十條第(一)項的規(guī)定，建議處上一年(2023年)年收入百分之二十的罰款。
公某某，男，中國共產(chǎn)黨黨員，現(xiàn)任久泰公司總經(jīng)理助理(分管生產(chǎn)管理部)，協(xié)助總工程師、生產(chǎn)副總經(jīng)理工作，公司工藝生產(chǎn)管理工作的主要負責人。對生產(chǎn)系統(tǒng)操作規(guī)程執(zhí)行、隱患排查治理和相關(guān)人員履職情況監(jiān)督、檢查不到位。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(五)項的規(guī)定，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第二十條第(一)項的規(guī)定，建議處上一年(2023年)年收入百分之二十的罰款。
劉某某，男，中國共產(chǎn)黨黨員，現(xiàn)任久泰公司總工程師兼分管生產(chǎn)副總經(jīng)理，負責生產(chǎn)系統(tǒng)管理工作和工藝技術(shù)管理工作。對《MTO部2024年短停檢維修方案》審查不嚴，對生產(chǎn)管理部門及其他生產(chǎn)系統(tǒng)工作督促、檢查、管理不到位。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(五)項的規(guī)定，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第二十條第(一)項的規(guī)定，建議處上一年(2023年)年收入百分之二十的罰款。
張某某，男，中國共產(chǎn)黨黨員，現(xiàn)任久泰公司總經(jīng)理，負責公司日常生產(chǎn)經(jīng)營工作，協(xié)助董事長對公司安全生產(chǎn)進行管理工作，未嚴格落實全員安全生產(chǎn)責任制，未健全并落實安全風險分級管控和隱患排查治理機制，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條(一)項、第(五)項，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第十九條第(一)項的規(guī)定，建議處上一年(2023年)年收入百分之四十的罰款。
崔某某，男，中國共產(chǎn)黨黨員，現(xiàn)任久泰公司董事長(法定代表人)，公司安全生產(chǎn)第一責任人，負責公司安全生產(chǎn)全面工作，未健全全員安全生產(chǎn)責任制，未健全并落實安全風險分級管控和隱患排查治理機制，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第(一)項、第(五)項，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第十九條第(一)項的規(guī)定，建議處上一年(2023年)年收入百分之四十的罰款。
2.對事故責任單位的行政處罰建議
久泰公司安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，全員安全生產(chǎn)責任制中部分崗位職責不明確，未嚴格監(jiān)督全員責任制落實情況，未嚴格督促從業(yè)人員執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，開工加熱爐風險辨識不全，導致事故發(fā)生，對事故負有責任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條、四十四條的規(guī)定，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第十四條第(三)項規(guī)定，建議由準格爾旗應(yīng)急管理局處人民幣柒拾伍萬元(￥750000.00元)罰款的行政處罰。
(五)其他處理建議
1.建議準格爾經(jīng)濟開發(fā)區(qū)應(yīng)急管理辦公室向準格爾經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管理委員會作出書面檢查。
2.建議準格爾旗應(yīng)急管理局向準格爾旗人民政府作出書面檢查。
六、事故整改和防范措施
(一)壓實企業(yè)主體責任。久泰公司要深刻吸取事故教訓，分層次組織召開事故警示教育會，認真汲取事故教訓，全面梳理落實全員安全生產(chǎn)責任制中存在的問題，建立健全全員安全生產(chǎn)責任體系，細化各類從業(yè)人員的安全生產(chǎn)責任，避免職責重疊導致管理混亂的情況，以一以貫之的態(tài)度抓好安全生產(chǎn)工作。公司各部門要對各類制度、操作規(guī)程、安全條件確認單進行梳理，及時修訂，確保其可操作性。
(二)健全安全風險分級管控和隱患排查治理機制。久泰公司要全面辨識生產(chǎn)工藝、設(shè)備設(shè)施、作業(yè)環(huán)境、人員行為和管理體系等方面存在的安全風險，對辨識出的安全風險劃定風險等級，從制度、管理、技術(shù)、操作、教育等方面進行有效管控，對存在重大風險的生產(chǎn)系統(tǒng)、區(qū)域和崗位，要強化監(jiān)督檢查并有效落實，切實把風險降低到最小程度，把隱患消除在萌芽狀態(tài)。
(三)扎實開展安全教育培訓工作。久泰公司各部門要加強從業(yè)人員的安全培訓教育，加強作業(yè)組織管理，有針對性的對不同崗位、不同工種人員開展教育培訓，特別是汲及到裝置開停車、異常工況處置的操作規(guī)程培訓，使員工熟悉掌握本崗位的職責、操作規(guī)程，提高操作水平和應(yīng)急處置能力，各部門相關(guān)管理人員要督促、檢查、考核各崗位操作規(guī)程培訓情況，對員工所掌握的有關(guān)知識進行考核，并將考核結(jié)果建檔保存，注重實效，不流于形式。
(四)加大人員不安全行為的管控力度。久泰公司要全面審查現(xiàn)有操作規(guī)程，加強各部門人員操作規(guī)程教育培訓工作，使員工熟練掌握操作規(guī)程;各相關(guān)管理部門要加大對員工不安全行為的監(jiān)督檢查力度，生產(chǎn)管理部要督促、檢查各生產(chǎn)系統(tǒng)操作規(guī)程落實情況，強化作業(yè)現(xiàn)場“三違”行為管理工作，安全管理部要加強屬地部門專職安全員管理工作。
(五)提升設(shè)備本質(zhì)安全水平。久泰公司要迅速開展加熱爐的技術(shù)改造工作，通過技術(shù)改造實現(xiàn)點火遠程智能控制功能，完善火焰監(jiān)測和熄火保護裝置等提升本質(zhì)安全的裝置和技術(shù)，減少加熱爐現(xiàn)場作業(yè)人員數(shù)量，進一步提升加熱爐自動化控制和本質(zhì)安全水平。
(六)吸取事故教訓，加大監(jiān)管力度。準格爾旗應(yīng)急管理局、準格爾經(jīng)濟開發(fā)區(qū)應(yīng)急管理辦公室要舉一反三，堅持問題導向，將該起事故向轄區(qū)危險化學品生產(chǎn)經(jīng)營單位進行通報，并針對該起事故暴露出的突出問題進行全面排查整治，加強監(jiān)管力度，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任，嚴防類似事故再次發(fā)生。
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